颈动脉海绵窦瘘的症状是什么？颈动脉海绵窦瘘怎么治疗？

　　颈动脉海绵窦瘘按发生原因分为外伤性 自发性和先天性3种情况。
　　1 外伤车祸 坠落 撞击等间接外伤以及弹片 锥剪刺入直接外伤均可引起颈动脉海绵窦瘘。间接外伤引起颅底骨折 颈动脉被脑膜固定在海绵窦内 发生撕裂；自眶前区刺入的针 锥 剪经眶上裂直接刺破海绵窦及颈内动脉。弹丸也可穿入颅内 穿破海绵窦。
　　2 自发性颈内 外动脉及其分支的硬化 动脉瘤以及其他的动脉壁病变 自发形成裂隙或破裂 主干或分支血液直接流入海绵窦。
　　3 先天性颈内动脉与海绵窦间存在着胚胎动脉或动 静脉交通畸形 出生后即可发现症状。也有先天性动脉壁薄弱 承受不起高动脉压 自发破裂。多数学者认为后者是引起硬脑膜海绵窦瘘的主要原因。

　　与外伤有关的颈内动脉-海绵窦瘘可以出现外伤性颅内出血 颅骨骨折等并发症；长时期的眼压增高 视神经损害 可导致永久性视力丧失；在高流瘘 眼动脉可逆流 长期眼球缺血缺氧 导致视神经萎缩 白内障和角膜变性而视力丧失。动眼神经 滑车神经通过海绵窦外侧壁 也可发生这两支脑神经的麻痹。

　　本病最常见的症状是搏动性突眼和眼结膜充血 水肿。此症状的产生原因是动静脉沟通后 海绵窦内压力增高 向眼静脉引流 眶区静脉回流不畅。长时间的眼球缺血 眼内压力增高 视神经萎缩 角膜溃疡和球结膜炎症 这些都可以导致视力下降 如果眶内压力增高太快 则可以在1周内迅速失明。
　　血管内杂音也是很常见的症状 这种隆隆状的搏动性杂音常常使病人难于忍受 产生的原因是岩上窦和岩下窦引流。神经受损和眶内容物增加可以造成眼球运动受限。

　　本病70％是由于外伤引起的 预防外伤可以在很大程度上降低本病的发病率。外伤后除了必要的生命救治外应该考虑到颈内动脉海绵窦瘘的可能性 以便及时处理。外伤 车祸 坠落 撞击等间接外伤 以及弹片 锥剪刺入直接外伤均可引起颈动脉海绵窦瘘。间接外伤引起颅底骨折 颈动脉被脑膜固定在海绵窦内 发生撕裂；自眶前区刺入的针 锥 剪经眶上裂直接刺破海绵窦及颈内动脉。

　　病理学检查可见颈内动脉海绵窦段常有管壁薄弱病变 如粥样动脉硬化 动脉瘤 动脉炎等。一旦动脉破裂 瘘孔邻近的窦腔高度扩张 窦内充满动脉血 管壁纤维增生而变厚 眼静脉承受动脉血及动脉压。在静脉扩张的同时周围纤维组织增生 管壁也增厚 这种血管改变波及全眶内 眶内动脉压低而静脉压高。静脉内充满动脉和静脉血流 颜色较纯静脉血鲜红。眶内肌肉循环不畅 纤维增生 慢性炎细胞浸润 眼外肌增厚 房水静脉压力增高 波及巩膜静脉窦 引起扩张。眼球内处于高静脉压和静脉淤血状态 眼压增高造成视网膜视盘损害 可出现病理性凹陷 视网膜水肿等青光眼改变。静脉渗液 积存于脉络膜上腔 引起睫状体-脉络膜脱离 颈动脉海绵窦瘘将造成末梢动脉缺血和末梢静脉淤血 由此引起一系列病理改变。

　　影像学检查在辅助CCF（颈动脉海绵窦瘘）的诊断中至关重要 典型的临床体征结合1项或多项影像学发现往往即可作出正确的临床诊断 超声在辅助CCF的诊断中不可或缺 标准化A/B超不但可发现SOV IOV扩张 眼外肌增粗 而且可精确测量血管直径 最重要的是可动态观测SOV(眼上静脉) IOV(眼下静脉)与脉搏同周期的搏动 这是动脉血灌注至静脉的直接证据。

　　1 超声波检查 视神经与上直肌间呈现典型的低反射波峰和明显的血流波峰 即扩张的眼上静脉内有低微的血流搏动。如果波峰搏动可致波峰上方图像显示不清 其他可显示眼外肌增厚 视神经增粗等表现。

　　2 CDI彩色多普勒 则显示此眼上静脉扩张并呈动脉频谱 显示出低阻力动脉化频谱。根据血流动力学测定可鉴别高流瘘和低流瘘 彩色多普勒超声可测出SOV IOV中的血流参数即收缩期流速 舒张期流速和阻力指数 随访这些参数的变化对于了解供血状况以及判断预后有重要价值 是其他任何影像学检查不可替代的。

　　3 CT扫描 显示增粗的SOV和眼外肌 少数病例还可发现海绵窦扩大 密度增高 强化后显示更加清晰。

　　4 MRI 不但可显示CCF的形态学改变 而且血流速度也是成像的因素：MRI成像具有流空现象 血流速度越快 信号越低 扩张的SOV在T1 T2加权像上均呈低信号。病程较长者 静脉内血栓形成 流速减慢 呈中低信号。海绵窦内因有动脉血瘘入 T1 T2加权像均表现为扩大的海绵窦区杂乱的低信号影 MRI可作为与其他类似疾病鉴别的检查手段。

　　5 DSA血管造影 是诊断CCF最可靠的方法 也称“金标准” 选择性动脉造影可显示动脉期海绵窦及眼上静脉显影 确定瘘口位置和大小 并为治疗提供依据 如果怀疑为CCF且经济条件允许 无明显禁忌证 都应做DSA检查。

　　颈动脉海绵窦瘘患者根据的不同症状 有不同情况的饮食要求。具体询问医生 针对具体的病症制定不同的饮食标准。原则则以禁食刺激性食物为基本原则。

　　本病治疗的目的在于保护视力 消除颅内杂音 防止脑梗死和鼻出血。颈内动脉海绵窦瘘自愈的可能性极小 患者经诊断后应积极通过手术治疗。

　　1 血管结扎
　　简单的血管结扎 经颈部结扎颈总动脉 颈内动脉或颈外动脉 部分病人获得治愈。由于瘘管供血复杂 多数病例不能完全治愈或愈后复发 比较彻底的方法是海绵窦孤立术。先在颈部结扎颈内动脉 然后开颅 在分出后交通支之前银夹闭合颈内动脉 切除眶顶后部及视神经管上壁 在视神经外侧用银夹将眼动脉夹闭。海绵窦段颈内动脉主要通路均闭锁 此种手术适于治疗高流瘘。上述方法为治疗本病最早采用的方法 可使部分患者获得痊愈 或症状和体征有不同程度的缓解 但多数病例不能痊愈或愈后又复发 且可造成脑缺血 目前已极少使用。

　　2 瘘孔栓塞术
　　瘘口栓塞术即消除了瘘的存在 又符合血运的生理 早期采用自身肌肉 吸收性明胶海绵等无刺激物注入颈内动脉 利用优势血流将栓塞物带至瘘孔部位并栓塞之。近年利用股动脉插管造影 确定瘘孔位置 利用可脱离的球囊(balloon)栓塞瘘口 然后推注造影剂 确定填塞情况。此技术损伤小 成功机会多 眼球突出 杂音以及球结膜充血水肿等症状可立即减轻 大多数患者可获得完全治愈。但球囊体栓塞眼动脉或其他分支可引起视力丧失或脑功能缺失等并发症 极少数患者可发生死亡。

　　3 眼上静脉进路逆行瘘口栓塞术
　　有学者报道使用可脱离的球囊经扩张的眼上静脉逆行插管进入海绵窦栓塞瘘口获得成功。不仅对颈内动脉海绵窦瘘有效 而且对经颈动脉进路瘘口栓塞术治疗失败的患者也有效 特别适合于硬脑膜海绵窦瘘患者的治疗。其方法是从眶上切迹切开皮肤2cm 深层分离 在眶上切迹内上方发现眼上静脉。分离后 将此静脉提起切开 插入导丝 在X线监视下将导丝送至海绵窦内 将导管鞘介入 再用同轴导管将可脱性球囊或弹簧圈置于海绵窦内 使瘘口栓塞。该治疗方法具有简单 疗效可靠和并发症更少发生等特点 可能是治疗颈动脉海绵窦瘘安全和有效的一种新方法。但使用本法治疗需要等待该静脉管壁增厚 能承受插管刺激 不致破裂 否则将引起大出血 出现急性眶压增高 需要加压包扎 再经动脉入路进行栓塞。

　　4 青光眼的治疗
　　根本治疗是封闭动静脉间的裂孔 经瘘口栓塞治疗成功的病例 眼压随之下降 青光眼得到控制。在低流量瘘 主要是处理高眼压。这种青光眼对药物治疗多无反应 过滤性手术可降低眼压。

　　5 单纯观察
　　低流瘘预后较好 不经任何治疗约有1/2的病例自然痊愈 另1/2的患者也无明显痛苦 可维持正常生活。除因青光眼致使视功能丧失需积极治疗外 如无条件行眼上静脉逆行插管栓塞术治疗 对眼部充血水肿或出血可药物治疗 其他病例均可观察。

　　值得一提的是动脉造影 选择性造影可显示瘘孔位置 确定诊断。其中有一部分患者(约1/3) 经造影后不久瘘孔即闭合 眼球突出度减少 眼球表面静脉迂曲扩张好转 眼压恢复正常。动脉造影使瘘孔闭合的机制尚不明确。